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Pesquisa : N06.850.135.060.075.349 [Categoria DeCS]
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[PMID]:29293199
[Au] Autor:Wolf ZR
[Ad] Endereço:La Salle University, Philadelphia, Pennsylvania. Zane Robinson Wolf, PhD, RN, FAAN, is dean emerita, professor in the School of Nursing and Health Sciences of La Salle University in Philadelphia. Her interest in medication errors and nurses' experience with them motivated her to conduct this scoping review. Adverse outcomes of infusion-associated medication errors are often more severe than those involving oral medications. Additional research needs to be conducted on protocols and standardized equipment to determine the impact of such safety strategies on infusion-linked medication errors.
[Ti] Título:Strategies to Reduce Patient Harm From Infusion-Associated Medication Errors: A Scoping Review.
[So] Source:J Infus Nurs;36(1):58-65, 2018 Jan/Feb.
[Is] ISSN:1539-0667
[Cp] País de publicação:United States
[La] Idioma:eng
[Ab] Resumo:A scoping review of the literature examined strategies to prevent infusion-associated medication errors. Twenty articles were appraised and revealed studies using different research designs and types of literature reviews. Most were rated low quality. Observations in clinical agencies and laboratory settings were sites of some investigations. The work environment-including staffing, health care providers' education and supervision, standardizing equipment, protocols that supported medication decision-making and administration processes, medication lists, computerized devices, and cognitive aids-were addressed as strategies. The array of studies points to aspects of the complexity of the administration process for infusion-associated medications.
[Mh] Termos MeSH primário: Administração Intravenosa
Infusões Intravenosas/métodos
Erros de Medicação/prevenção & controle
Dano ao Paciente/prevenção & controle
[Mh] Termos MeSH secundário: Seres Humanos
[Pt] Tipo de publicação:JOURNAL ARTICLE; REVIEW
[Em] Mês de entrada:1802
[Cu] Atualização por classe:180227
[Lr] Data última revisão:
180227
[Sb] Subgrupo de revista:N
[Da] Data de entrada para processamento:180103
[St] Status:MEDLINE
[do] DOI:10.1097/NAN.0000000000000263


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[PMID]:28796769
[Au] Autor:Robb G; Loe E; Maharaj A; Hamblin R; Seddon ME
[Ad] Endereço:Senior Advisor, Health Quality & Safety Commission, Wellington, Professional Teaching Fellow, University of Auckland.
[Ti] Título:Medication-related patient harm in New Zealand hospitals.
[So] Source:N Z Med J;130(1460):21-32, 2017 Aug 11.
[Is] ISSN:1175-8716
[Cp] País de publicação:New Zealand
[La] Idioma:eng
[Ab] Resumo:AIM: The purpose of this study is to identify patterns of medication-related harm from a national perspective, and to use this information to inform decisions on where to focus medication safety efforts. This study updates a 2013 study using the same methodology. METHOD: District health boards (DHBs) still actively using either the Adverse Drug Event (ADE) Trigger Tool (TT) or the Global Trigger Tool (GTT), submitted two years of anonymised ADE data (1 July 2013-30 June 2015) to the Health Quality & Safety Commission (the Commission) using a standard template. Analyses were conducted using aggregated data only. RESULTS: Of eight DHBs who submitted data, six datasets were included, representing a total of 2,659 chart reviews. From these reviews, 923 harms were identified in 751 patients, with 28% of patients experiencing one or more harms. Harms occurred at a rate of 34.7 per 100 admissions, 42.5 per 1,000 bed days and 28% of patients experienced one or more medication-related harms. Those harmed were more likely to be older, female and have an increased length of stay. Most harms (65%) occurred during an inpatient stay, however, a substantial number (29%) originated in the community and precipitated an admission. Across all levels of severity, the most common types of medication harm were constipation, hypotension and bleeding. In the more serious harm categories, bleeding, hypotension and delirium/confusion/over-sedation were most common. Six groups of medicines caused the greatest amount of harm: opioids (including tramadol), anticoagulants/antiplatelet agents, antibiotics, antianginals (beta-blockers, nitrates, calcium channel blockers and others), diuretics and other cardiovascular medicines (angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin II receptor antagonists (ARBs), centrally acting agents and statins). Opioids and anticoagulants/antiplatelet agents not only accounted for 40% of all harm, they were implicated in the most severe harm. CONCLUSION: This paper confirms earlier work that medication-related harms are common, occur both in hospitals and in the community, and are a substantial burden for patients and our healthcare system. Work is underway at local and national levels to decrease this harm, with a focus on the high-risk medicines most commonly implicated.
[Mh] Termos MeSH primário: Sistemas de Notificação de Reações Adversas a Medicamentos
Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos/epidemiologia
Dano ao Paciente/estatística & dados numéricos
[Mh] Termos MeSH secundário: Adulto
Analgésicos Opioides/efeitos adversos
Anticoagulantes/efeitos adversos
Constipação Intestinal/induzido quimicamente
Feminino
Hemorragia/induzido quimicamente
Hospitais
Seres Humanos
Hipotensão/induzido quimicamente
Tempo de Internação
Masculino
Meia-Idade
Nova Zelândia
Distribuição Espacial da População
Índice de Gravidade de Doença
[Pt] Tipo de publicação:JOURNAL ARTICLE; MULTICENTER STUDY
[Nm] Nome de substância:
0 (Analgesics, Opioid); 0 (Anticoagulants)
[Em] Mês de entrada:1708
[Cu] Atualização por classe:170817
[Lr] Data última revisão:
170817
[Sb] Subgrupo de revista:IM
[Da] Data de entrada para processamento:170811
[St] Status:MEDLINE


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[PMID]:28493779
[Au] Autor:Tingle J
[Ad] Endereço:Reader in Health Law at Nottingham Trent University.
[Ti] Título:Understanding the global causes and costs of patient harm.
[So] Source:Br J Nurs;26(9):526-527, 2017 May 11.
[Is] ISSN:0966-0461
[Cp] País de publicação:England
[La] Idioma:eng
[Ab] Resumo:John Tingle, Reader in Health Law at Nottingham Trent University, discusses the Organisation for Economic Co-operation and Development's report on the economics of patient safety.
[Mh] Termos MeSH primário: Dano ao Paciente/economia
Segurança do Paciente/economia
[Mh] Termos MeSH secundário: Seres Humanos
Reino Unido
[Pt] Tipo de publicação:JOURNAL ARTICLE
[Em] Mês de entrada:1707
[Cu] Atualização por classe:170713
[Lr] Data última revisão:
170713
[Sb] Subgrupo de revista:N
[Da] Data de entrada para processamento:170512
[St] Status:MEDLINE
[do] DOI:10.12968/bjon.2017.26.9.526


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[PMID]:28049113
[Au] Autor:Coon ER; Young PC; Quinonez RA; Morgan DJ; Dhruva SS; Schroeder AR
[Ad] Endereço:Divisions of Pediatric Inpatient Medicine, Primary Children's Hospital, and eric.coon@hsc.utah.edu.
[Ti] Título:Update on Pediatric Overuse.
[So] Source:Pediatrics;139(2), 2017 Feb.
[Is] ISSN:1098-4275
[Cp] País de publicação:United States
[La] Idioma:eng
[Ab] Resumo:As concerns over health care-related harms and costs continue to mount, efforts to identify and combat medical overuse are needed. Although much of the recent attention has focused on health care for adults, children are also harmed by overuse. Using a structured PubMed search and manual tables of contents review, we identified important articles on pediatric overuse published in 2015. These articles were evaluated according to the quality of the methods, the magnitude of clinical effect, and the number of patients potentially affected and were categorized into overdiagnosis, overtreatment, and overutilization. Overdiagnosis: Findings included evidence for overdiagnosis of hypoxemia in children with bronchiolitis and skull fractures in children suffering minor head injuries. Overtreatment: Findings included evidence that up to 85% of hospitalized children with radiographic pneumonia may not have a bacterial etiology; many children are receiving prolonged intravenous antibiotic therapy for osteomyelitis although oral therapy is equally effective; antidepressant medication for adolescents and nebulized hypertonic saline for bronchiolitis appear to be ineffective; and thresholds for treatment of hyperbilirubinemia may be too low. Overutilization: Findings suggested that the frequency of head circumference screening could be relaxed; large reductions in abdominal computed tomography testing for appendicitis appear to have been safe and effective; and overreliance on C-reactive protein levels in neonatal early onset sepsis appears to extend hospital length-of-stay.
[Mh] Termos MeSH primário: Uso Excessivo de Produtos e Serviços de Saúde/estatística & dados numéricos
Pediatria/estatística & dados numéricos
[Mh] Termos MeSH secundário: Adolescente
Criança
Pré-Escolar
Seres Humanos
Lactente
Recém-Nascido
Uso Excessivo de Produtos e Serviços de Saúde/prevenção & controle
Dano ao Paciente/prevenção & controle
Dano ao Paciente/estatística & dados numéricos
Fatores de Risco
[Pt] Tipo de publicação:JOURNAL ARTICLE; REVIEW
[Em] Mês de entrada:1706
[Cu] Atualização por classe:171112
[Lr] Data última revisão:
171112
[Sb] Subgrupo de revista:AIM; IM
[Da] Data de entrada para processamento:170104
[St] Status:MEDLINE


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[PMID]:28034949
[Au] Autor:Wallis KA
[Ad] Endereço:University of Auckland, New Zealand.
[Ti] Título:No-fault, no difference: no-fault compensation for medical injury and healthcare ethics and practice.
[So] Source:Br J Gen Pract;67(654):38-39, 2017 Jan.
[Is] ISSN:1478-5242
[Cp] País de publicação:England
[La] Idioma:eng
[Mh] Termos MeSH primário: Bioética
Competência Clínica/legislação & jurisprudência
Compensação e Reparação/legislação & jurisprudência
Responsabilidade Legal
Dano ao Paciente/legislação & jurisprudência
[Mh] Termos MeSH secundário: Compensação e Reparação/ética
Seres Humanos
Nova Zelândia
[Pt] Tipo de publicação:JOURNAL ARTICLE
[Em] Mês de entrada:1707
[Cu] Atualização por classe:170817
[Lr] Data última revisão:
170817
[Sb] Subgrupo de revista:IM
[Da] Data de entrada para processamento:161231
[St] Status:MEDLINE
[do] DOI:10.3399/bjgp17X688777


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[PMID]:27828745
[Au] Autor:Buist M; Middleton S
[Ad] Endereço:Clinical Honorary Professor in the Faculty of Health, University of Tasmania, Australia.
[Ti] Título:Aetiology of hospital setting adverse events 2: 'clinical futile cycles'.
[So] Source:Br J Hosp Med (Lond);77(11):C175-C178, 2016 Nov 02.
[Is] ISSN:1750-8460
[Cp] País de publicação:England
[La] Idioma:eng
[Mh] Termos MeSH primário: Erros Médicos/prevenção & controle
Futilidade Médica
Administração dos Cuidados ao Paciente
Dano ao Paciente/prevenção & controle
Gestão da Segurança
[Mh] Termos MeSH secundário: Hospitalização
Seres Humanos
Modelos Organizacionais
Administração dos Cuidados ao Paciente/métodos
Administração dos Cuidados ao Paciente/organização & administração
Administração dos Cuidados ao Paciente/normas
Melhoria de Qualidade
Gestão da Segurança/métodos
Gestão da Segurança/organização & administração
Gestão da Segurança/normas
[Pt] Tipo de publicação:JOURNAL ARTICLE
[Em] Mês de entrada:1702
[Cu] Atualização por classe:170210
[Lr] Data última revisão:
170210
[Sb] Subgrupo de revista:IM
[Da] Data de entrada para processamento:161110
[St] Status:MEDLINE


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[PMID]:27828744
[Au] Autor:Buist M; Middleton S
[Ad] Endereço:Clinical Honorary Professor in the Faculty of Health, University of Tasmania, Australia.
[Ti] Título:Aetiology of hospital setting adverse events 1: limitations of the 'Swiss cheese' model.
[So] Source:Br J Hosp Med (Lond);77(11):C170-C174, 2016 Nov 02.
[Is] ISSN:1750-8460
[Cp] País de publicação:England
[La] Idioma:eng
[Mh] Termos MeSH primário: Competência Clínica/normas
Erros Médicos/prevenção & controle
Dano ao Paciente/prevenção & controle
Gestão de Riscos
Gestão da Segurança
[Mh] Termos MeSH secundário: Tomada de Decisões Gerenciais
Hospitalização
Seres Humanos
Modelos Organizacionais
Avaliação de Processos e Resultados (Cuidados de Saúde)/métodos
Avaliação de Processos e Resultados (Cuidados de Saúde)/normas
Gestão de Riscos/métodos
Gestão de Riscos/organização & administração
Gestão da Segurança/métodos
Gestão da Segurança/organização & administração
Gestão da Segurança/normas
[Pt] Tipo de publicação:JOURNAL ARTICLE
[Em] Mês de entrada:1702
[Cu] Atualização por classe:170210
[Lr] Data última revisão:
170210
[Sb] Subgrupo de revista:IM
[Da] Data de entrada para processamento:161110
[St] Status:MEDLINE


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[PMID]:27694125
[Au] Autor:McClead RE; Brady M
[Ad] Endereço:The Ohio State University, Nationwide Children's Hospital, Columbus, OH.
[Ti] Título:Sentinel Events/Patient Safety Events.
[So] Source:Pediatr Rev;37(10):448-450, 2016 Oct.
[Is] ISSN:1526-3347
[Cp] País de publicação:United States
[La] Idioma:eng
[Mh] Termos MeSH primário: Hospitais Pediátricos/normas
Erros Médicos/prevenção & controle
Dano ao Paciente/prevenção & controle
Segurança do Paciente/normas
Melhoria de Qualidade
[Mh] Termos MeSH secundário: Criança
Seres Humanos
Estados Unidos
[Pt] Tipo de publicação:EDITORIAL
[Em] Mês de entrada:1704
[Cu] Atualização por classe:170414
[Lr] Data última revisão:
170414
[Sb] Subgrupo de revista:IM
[Da] Data de entrada para processamento:161004
[St] Status:MEDLINE


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[PMID]:27658280
[Au] Autor:Sawicki NN
[Ad] Endereço:Loyola University School of Law, 25 East Pearson Street, Chicago, Illinois 60611 USA. nsawicki@luc.edu.
[Ti] Título:Who Judges Harm?
[So] Source:J Clin Ethics;27(3):238-242, 2016.
[Is] ISSN:1046-7890
[Cp] País de publicação:United States
[La] Idioma:eng
[Ab] Resumo:The American Medical Association's (AMA's) "Opinion 1.1.7, Physician Exercise of Conscience" attempts to help physicians strike a reasonable balance between their own conscientious beliefs and their patients' medical interests in an effort to minimize harms to both. However, some ambiguity still remains as to whether the severity of harms experienced by physicians and patients is to be assessed externally (by policy makers or by a professional body like the AMA), or internally by the subjects of those harms. Conflicts between conscientious physicians' self-assessments of the moral harm associated with various actions and the AMA's external assessments of such harms are likely to lead to challenges in the implementation of some provisions of its opinion. This commentary argues, however, that provisions (b) and (e) of the opinion, which describe the information physicians should provide about their own scope of practice and about the existence of controversial procedures, are less likely to conflict with physicians' subjective assessments of moral harm, and therefore will face fewer challenges in implementation.
[Mh] Termos MeSH primário: Conflito (Psicologia)
Consciência
Julgamento
Princípios Morais
Dano ao Paciente/ética
Dano ao Paciente/prevenção & controle
Relações Médico-Paciente/ética
Médicos/psicologia
[Mh] Termos MeSH secundário: American Medical Association
Códigos de Ética
Tomada de Decisões
Ética Médica
Seres Humanos
Autonomia Pessoal
Prática Profissional
Estados Unidos
[Pt] Tipo de publicação:JOURNAL ARTICLE
[Em] Mês de entrada:1709
[Cu] Atualização por classe:171006
[Lr] Data última revisão:
171006
[Sb] Subgrupo de revista:E; IM
[Da] Data de entrada para processamento:160923
[St] Status:MEDLINE


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Andrade, Carla Lourenco Tavares de
Texto completo SciELO Brasil
Texto completo SciELO Saúde Pública
[PMID]:27653193
[Au] Autor:Lanzillotti Lda S; Andrade CL; Mendes W; Seta MH
[Ad] Endereço:Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
[Ti] Título:[Neonatal adverse events and near misses reported in Brazil from 2007 to 2013].
[Ti] Título:Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013..
[So] Source:Cad Saude Publica;32(9):e00100415, 2016 Sep 19.
[Is] ISSN:1678-4464
[Cp] País de publicação:Brazil
[La] Idioma:por
[Ab] Resumo:This study aimed to analyze adverse events and near misses in newborns up to 28 days of life, reported to the Brazilian National Notification System for Sanitary Surveillance (NOTIVISA) system from 2007 to 2013. This was a quantitative, descriptive, retrospective study with analysis of secondary data. A total of 355 incidents were reported: 118 (33.3%) related to medical devices, 4 (1.1%) medical equipment, and 233 (65.6%) medicines. Silver nitrate and antibiotics were the most frequently reported medicines, and among medical devices and equipment, phlebitis associated with IV lines was the most frequently reported adverse event. The study unveils the reporting of adverse events and near misses, fostering discussion on what actually constitutes harm according to the person that reports the event. The challenge for NOTIVISA is to improve the system, and as with other information systems, this results from its use, critical analysis, and interaction with users - incident reporters and interested parties like teaching and research institutions.
[Mh] Termos MeSH primário: Sistemas de Informação em Saúde/instrumentação
Segurança do Paciente/estatística & dados numéricos
[Mh] Termos MeSH secundário: Brasil
Seres Humanos
Recém-Nascido
Erros Médicos
Erros de Medicação/estatística & dados numéricos
Dano ao Paciente
Estudos Retrospectivos
[Pt] Tipo de publicação:JOURNAL ARTICLE
[Em] Mês de entrada:1707
[Cu] Atualização por classe:170817
[Lr] Data última revisão:
170817
[Sb] Subgrupo de revista:IM
[Da] Data de entrada para processamento:160923
[St] Status:MEDLINE



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